中国医改的回顾与展望：在改革中不断完善

【好展会网】 <p> 长期以来，我国的医疗卫生体制一直依附于经济体制，至今尚未形成符合自身特点的医疗卫生体制。这种现状，是我国新一轮医疗卫生体制改革面临的重要挑战。本文沿着我国的医疗卫生体制与经济体制两者之间的关系这条主线，展示并分析了我国医疗卫生体制在经济体制改革前后的发展历程、面临的问题，以及今后的发展方向，读者从中可以对我国医疗卫生体制改革的脉络有一个较为清晰的了解。 <br /> <br /><br />　　1978年，我国开始了人类历史上规模最大的经济体制改革，并在短短的30年中发生了震撼世界的变化。我国的经济体制改革从农村包围城市，从农业到工业，逐步扩大到服务行业和社会生活的各个领域，而我国的医疗卫生体制无论是在经济体制改革之前还是之后，都是经济体制的简单附属物，至今还没有形成符合自身特点的医疗卫生体制。因此，只有从经济体制的变化来了解我国医疗卫生体制的变化，才能加深对我国医疗卫生体制改革的过程和问题的理解。 <br /> <br /><br />　　尽管经济体制改革前后我国的医疗卫生体制均依附于经济体制，但两者在改革前后却出现了令人深思的两种反差。在改革前的传统计划经济体制下，我国的国民经济发展和人民生活水平处于落后和停滞的状态。然而，医疗卫生领域的发展却成为我国社会发展的一个亮点；而在以分散决策和市场化为导向的经济体制改革后，我国的国民经济和人民生活水平有了飞速发展，但医疗卫生领域的状况却引来了人们的普遍抱怨。 <br /> <br /><br />　　由此看来，简单地将一个国家的医疗卫生体制与经济体制捆绑在一起，并不能保证其医疗卫生体制符合经济发展和人民的需要。 <br /> <br /><br />　　需方风险分担机制的瓦解和重建 <br /> <br /><br />　　我国的医疗卫生体制从来没有形成过相对独立于经济体制的医疗费用风险分担机制。在经济体制改革前，我国的医疗卫生体制具有一种事实上的医疗费用风险分担功能，它是通过三个途径实现的。 <br /> <br /><br />　　首先是在国有和集体经济的基础上进行的企事业单位内部的医疗费用风险分担。在城镇中，在政府和事业单位实行的公费医疗制度以及在国有和集体企业中实行的劳保医疗制度，使得医疗费用风险首先得以在一个单位的职工之间进行分担；在农村中，合作医疗同样首先将医疗费用风险在农业集体中进行分担。 <br /> <br /><br />　　其次，尽管改革前的医疗保险在形式上是以雇主为单位的风险分担机制，但由于国家实行的是统收统支、政企不分的财政大锅饭制度，医疗费用风险事实上得以在企业之间、行业之间、地区之间和城乡之间进行再分担。 <br /> <br /><br />　　第三，医疗费用风险除了通过医疗保险的形式分担之外，还通过政府财政对医疗卫生供给方的经济支援形式分担，同时还通过严格控制医疗服务、药品和医疗设备的价格来减少风险。国家对农村医疗机构的基本建设、设备购置、人员工资，以及农村的公共卫生也给予一定的财政补助。这种财政补助使得医疗卫生供给方能够降低医疗服务收费，或为某些服务实行免费提供了条件，从而在名义上实现了医疗费用风险在社会范围内的分担。 <br /> <br /><br />　　因此，经济体制改革前，我国存在着一种高度依附于传统计划经济体制的医疗费用风险社会分担机制。高度公有化的所有制经济基础、统收统支的国家财政体制和国家对医疗卫生供给方的财政补贴和严格的价格控制，是这种传统医疗费用风险分担机制得以生存的基本条件。而随着经济体制改革对这些基本条件带来的冲击，原来的医疗费用风险社会分担机制随之失去了存在的基础。经济体制改革后，原有医疗卫生体制的变化首先便是从传统筹资基础的瓦解开始的。 <br /> <br /><br />　　农村集体经济的瓦解，使得原有的农村合作医疗失去了资金来源。其后，在筹资问题没有解决的情况下，政府多次重建农村合作医疗的尝试都没有成功。而2003年开始的新型农村合作医疗的试点，是在政府出钱的基础上，加上农民自己的一小部分资金，在农村地区重建初级和低水平的医疗费用风险分担机制。 <br /> <br /><br />　　经济体制改革之前，城市地区实行的公费医疗和劳保医疗制度，已经在可持续性上出现了问题：一方面，医疗服务的需求不断增长，同时在医疗服务使用上浪费现象严重；另一方面，政府财政和企业财力都难以应付医疗费用的持续上涨。经济体制改革后，政府的投入难以支持原来包括医疗保障在内的福利制度，而企业经营自主权的建立则意味着政府财政不再为企业承担无限的资金保障。在这种情况下，国有老企业（有着众多退休人员）一旦因经营管理不善而陷入困境，便难以承受企业的劳保医疗负担。这表明，经济体制的变革也使得以往城市中的医疗费用风险分担机制失去了赖以生存的经济基础。 <br /> <br /><br />　　经济体制改革以来，我国医疗费用风险分担机制的瓦解也清楚地反映在医疗卫生费用筹资结构的剧烈变化上。从1978年至2005年间，我国的人均卫生费用增长了43倍-从15元增长至662元；占人均国民收入的比重从3%增长至4.7%。与此同时，人均卫生费用中由个人直接支付的部分增长了114倍，从1978年的3元增长至2005年的346元；人均卫生费用份额也从20%增长至52%。与个人份额的增长趋势相反，政府直接承担的人均卫生费用只增长了23倍，占卫生费用的份额从1978年的32%下降至2005年的18%；由社会承担的人均卫生费用增长了27倍，占卫生费用的份额从48%下降至30%。 <br /> <br /><br />　　医疗费用风险分担机制的瓦解，在2000年左右达到了极端：政府承担的卫生费用在2000年下降至经济体制改革以来的最低点，为15.5%；个人直接承担的卫生费用份额在2001年达到最高点，为60%。 <br /> <br /><br />　　从上世纪90年代末起，我国开始了重建医疗费用风险分担机制的过程，我国政府在其中发挥了组织和领导作用：1998年开始了城镇职工医疗保险制度的建设；2003年开始了新型农村合作医疗的试点；2005年开始医疗救助制度的建设；2007年又开始了城镇居民医疗保险制度的试点。从2000年起，我国的医疗卫生费用筹资结构开始出现变化，医疗卫生费用风险社会分担的功能开始提高。 <br /> <br /><br />　　但是，在我国目前的医疗卫生费用的筹资结构中，个人的直接付费部分仍然高达52%，距离一个合理的医疗费用风险分担机制仍然相差很远。因此，我国的筹资社会机制重建虽然已经开始，但仍有一段很长的路要走。笔者认为，虽然医疗费用风险分担机制可以对市场化经济体制的有效运行起到保护和促进作用，但它本身不必简单照搬市场机制。而且，医疗费用风险分担机制越是要在更大的社会范围内进行，市场机制在筹资上的作用就越发有限。每个国家的医疗费用风险分担机制都千差万别，我国需要根据自身的情况，进行探索和尝试。 <br /> <br /><br />　　供方的市场创收冲动和快速发展 <br /> <br /><br />　　在经济体制改革以前，高度集中的公有制经济基础和统收统支的财政体制，为国家对医疗卫生机构的财务补贴提供了经济基础。政府的卫生支出基本上用于补偿卫生机构人头经费和基本建设投资。在这种统收统支的管理体制下，医疗卫生机构既不需要也不允许进行市场创收活动。 <br /> <br /><br />　　以放权让利、分散决策和市场化为导向的经济体制改革在我国的逐步深入展开，极大地促进和提高了社会生产力，取得了惊人的成就。同样，我国的医疗卫生体制改革也沿袭着经济体制改革的思路和做法，政府在对医疗机构的财政支持上采取了逐步减弱的办法，将医疗机构推向市场，让其八仙过海，各显神通，自己养活自己。目前，政府给予卫生机构的财政资助只占到卫生机构收入的10%左右，卫生机构必须通过市场取得90%左右的收入。因此，尽管目前名义上3/4的医院仍归国有，80%的卫生人员仍在国有卫生机构内就业，我国的医疗卫生机构（特别是医院）却已基本上成为自负盈亏的经济实体。 <br /> <br /><br />　　从现有的医疗卫生机构的组织方式来看，一方面在行政管理的权限上，特别是在医疗卫生机构领导人的任免上，大多保留着传统计划经济体制下高度集中的行政管理方式；另一方面，医疗卫生机构在资金循环上已在很大程度上要自己养活自己。这种二元化的混合体制创造出了我国医疗卫生机构的独特行为方式，即一方面在资金来源上具有很强的创收动力，另一方面在资金的使用上则偏好对基本建设的投资而无法对医务人员的劳务报酬进行合理补偿。 <br /> <br /><br />　　现有医疗卫生机构的组织方式除了具有二元化的混合体制特征之外，还具有另一个很重要的特征，即由医生、医院、药品和检查项目四位一体组成的一元化经济利益共同体。在我国现有的医疗卫生体制下，医生可以通过让病人多住院、多检查和使用更多、更贵的药品来获得更多的经济利益。从2005年对9643家公立医院和妇婴保健院的收入统计来看，其来自于药品和各种检查项目的收入占总收入的53%，医疗卫生机构将从药品和检查项目中获得的收入部分地用于补偿医务人员的劳务收入。可以说，医疗卫生机构二元化的混合体制给医疗卫生机构和医务人员提供了创收的动力，医生、医院、药品和检查项目四位一体组成的一元化经济利益共同体又为医疗卫生机构和医务人员提供了创收的强大手段。 <br /><br />　　不可否认的是，政府大幅度地减少对医疗机构的财政资助，将其推向市场，扩大了医疗机构的资金来源，推动了医疗卫生事业的发展。1978年～2006年，我国卫生机构总数从约17万家增加至31万余家，增加了82%。医院总数则从9000多家增加至1.9万多家，翻了一倍多。同时，医院床位数从1978年的110万张增加到2005年的256万张，增长了1.3倍；卫生人员和医生人数也分别增长了81%和93%。由于我国总人口在同一时期只增长了37%，因此人均医疗卫生资源在这一时期有了显著增长。 <br /> <br /><br />　　医改面临看病贵和公平性的挑战 <br /> <br /><br />　　目前，我国医疗卫生体制面临看病贵和公平性这两个相互联系的问题的挑战。从我国2005年卫生总费用占国民收入4.7%和人均卫生费用662元来看，卫生费用的宏观规模和人均水平与经济发展的水平基本相吻合，并没有出现过高的问题。因此，我国目前的看病贵是一个结构性的问题，即卫生费用的筹资结构出现的问题。由于疾病风险和医疗资源在人群中的分布极不平均，出现了少数人使用大量医疗资源和费用的现象。如果没有有效的医疗费用风险分担机制，看病贵的问题就无法避免。 <br /> <br /><br />　　从1998年开始建立的城镇职工基本医疗保险（当时只有城镇的正式就业人员才可以享受），到2007年大约已有1.9亿人参加。保险费用根据政府规定，至少占职工工资的8%，其中职工个人出2%，雇主出6%。根据2000年职工平均工资来推算，人均城镇基本医疗保险费大约为1000元左右。如果按照2005年城市人均卫生费用1123元计算，城镇职工基本医疗保险可以解决90%的医疗费用，个人平均只需要承担10%左右。 <br /> <br /><br />　　由于职工的家属不能参加职工医疗保险，许多非正式就业人员和无业人员也不能参加这一医疗保险，因此参加城镇职工基本医疗保险的人口目前大约只占城镇常住人口的1/3。另外，我国城镇中的流动人口大约有2亿人左右，其中1.2亿人长期在城市工作。目前这部分流动人口中除了少部分人参加了城镇职工的大病保险之外，大多数人还没有被城市医疗保险所覆盖。我国政府从2007年开始进行城镇居民基本医疗保险的试点，希望能够逐步扩大城镇人口的医疗保险覆盖面。目前在个别大城市，例如在上海，医疗保险的覆盖面已经相当广泛，但是地区之间的发展非常不平衡。 <br /> <br /><br />　　在2007年，我国大约80%的农村人口参加了新型农村合作医疗制度，人均保险费用只有50元，其中政府支付40元。在比较发达的地区，筹资水平则要高一些。如果根据农村人均卫生费用300多元的水平推算，这样的缴费水平只能负担15%～20%的医疗费用。因此，即使新型农村合作医疗的覆盖面已比较大，但由于保障水平仍较低，还不能有效地分担农民的医疗费用风险，无法真正解决农民的看病贵问题。2008年，政府为新型农村合作医疗承担的费用从40元增加至80元，但离有效分担农民医疗费用风险仍有一定的距离。 <br /> <br /><br />　　如果不能提高医疗保险的风险分担水平，仅仅扩大覆盖面并不能有效地解决看病贵问题。提高医保分担水平一方面需要提高筹资水平；另一方面需要提高保险资金的利用效率。在筹资水平还不高的情况下，城镇基本医疗保险中设置的个人账户限制了保险资金的有效利用，削弱了费用分担的功能。此外，许多地方的医疗保险费用有大量的结余，并没有让有限的资金发挥应有的作用。 <br /> <br /><br />　　我国医疗卫生体制的公平性问题，集中地反映在城乡之间年人均卫生费用、卫生资源的占有和健康水平的差别上。我国城乡之间年人均卫生费用相差近4倍（1200元比300元），远高于城乡之间的年人均收入差别（1.3万元比5000元）。从城乡之间医疗保险筹资水平的差别上可以看到，看病贵的问题在农村和不发达地区比城市和发达地区严重得多。城乡之间在人均卫生人员和病床的占有率上相差都在1倍以上。更为重要的是，城乡之间的健康指标也存在着巨大的差距。 <br /> <br /><br />　　我国医疗卫生体制改革任重道远 <br /> <br /><br />　　社会对我国医疗卫生领域内种种问题的诟病，逐步汇成了反思现有医疗卫生体制弊病，呼唤新一轮医疗卫生体制改革的洪流。对现有医疗卫生体制的批评以及对新体制设想的多方较力，集中反映在对政府管理定位和市场化的争论上。 <br /> <br /><br />　　目前主流观点认为，医疗卫生领域现有的许多问题都是医疗卫生服务的过度市场化造成的，同时也是政府监管缺失造成的。因此，以市场化为导向的我国医疗卫生体制的改革并不成功，新的体制应以政府力量为主导。这一观点的理论基础在于强调医疗卫生的特殊性，即它的公共产品性质和信息不对称性等特点。 <br /> <br /><br />　　而与主流观点相左的意见认为，我国医疗卫生领域存在的问题并不是市场化引起的，因为我国的医疗卫生服务还没有真正的市场化，只有伪市场化。目前，医疗卫生领域在市场准入、人员流动、医保支付等方面都是政府力量在起作用，保护的是大型公立医院的垄断地位，排斥的是市场力量的竞争。因此，我国的医疗卫生服务不是市场化太多了，而是远远不足。 <br /> <br /><br />　　实际上，我们在推进新一轮的医改时，应当既考虑医疗卫生的特殊性，又要考虑经济体制的基础条件。 <br /> <br /><br />　　应当看到，当市场力量进入医疗卫生领域后，政府面临着更为严峻、复杂的挑战，管理难度更大，管理手段也要复杂得多。因此，首先要看是什么样的市场力量，什么样的政府力量在起作用；其次要看对应于一定的市场力量，是否具备相应的政府力量和社会监管力量。应该认识到，市场力量和政府力量本身的结构越完善，两者的匹配性越好，便越能促进医疗卫生事业的健康发展。 <br /> <br /><br />　　新一轮的医疗卫生体制改革的具体方案虽然还未公布，政府下一步改革的基本方向却已经显现出来。在卫生费用的筹资方面，三种医疗保险计划将占主导地位，即城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗保险制度。从经费的来源看，城镇职工基本医疗保险制度的经费完全来自职工和企业。在其他两种保险制度中，政府支出占主要份额，但这两种保险的水平非常低。此外，政府主导的医疗救助也在建立之中。随着上述三种医疗保险制度和医疗救助制度的逐步建立和完善，政府的投入在卫生总费用中的比重将比现有水平显著增加。除了直接出资外，政府在筹资制度方面的组织作用也非常重要，这方面的政府功能目前也正在不断加强之中。 <br /> <br /><br />　　在保险资金的支付和使用方面，政府目前的功能还比较薄弱，需要有医疗服务信息系统及各种考核指标和支付方法的支持，这需要有一个建设过程。此外，医疗保险资金的使用在制度化、公开和透明化以及接受社会监督方面也亟须加强，同时要充分发挥保险资金的应有作用，防止其过度积累和沉淀。 <br /> <br /><br />　　在医疗卫生服务的提供方面，政府目前正在大力推进社区基本医疗服务系统的建设。在这方面各级政府投入了大量资金，其目的在于通过加强公共卫生建设，提倡对疾病的预防以及对常见病、多发病和慢性病的及时和经常性的管理，来减少大病治疗的需求，降低医疗费用并提高人民的健康水平。目前，在医疗卫生服务系统中，大型公立医院无论是在人员还是在设备上，都占据着绝对优势的地位，吸引着大量的病人和资金。尽管近年来民营医院的数量有了较大的增长，但在许多方面都无法与大型公立医院竞争。除了在人才竞争方面处于劣势外，医保定点报销的限制也是非公立医院无法与公立医院相抗衡的重要原因。对此，下一步的改革方向尚不明晰，而希望保留政府控制作用的人不在少数。 <br /> <br /><br />　　笔者认为，我国医疗卫生体制改革在短期内要解决的问题主要还是筹资结构的公平性问题，即解决老百姓抱怨最大的看病贵问题。但是，随着筹资结构问题的逐步解决，资金的有效使用、卫生费用的控制、医疗服务安全和质量的提高将成为更为重要的长期性问题。 <br /> <br /><br />　　医疗卫生费用的有效使用与支付方式、价格体系与医疗技术的经济评估密切相关。目前采用的按服务量事后付费的支付方式，导致服务数量的增加和医疗费用的过快增长。我国目前医疗价格结构的严重扭曲表现在医疗服务人力价格过低，而药品、检查项目的价格过高，导致药品、检查项目的过度使用。改善资金的有效使用还需要对各种医疗服务和产品进行经济技术比较分析，在成本效益之间进行比较和选择。这就需要政府发挥重要的组织领导作用，并借鉴国际经验。 <br /> <br /><br />　　控制医疗卫生费用的过快增长是任何一个国家的医疗卫生体制都面临的难题：一方面要降低个人直接付费的比例；另一方面又要控制由于保险造成的医疗费用上涨压力。我国目前由于个人直接付费比重在50%以上，因此由保险造成的费用增长压力还不突出。但是，随着参保人数的增加和个人付费比重的下降，这个矛盾将会越来越突出。这也与保险计划的设计特点密切相关，哪些项目需要纳入保险范围，设置多高的个人支付水平，运用什么样的个人支付方式等，都与费用的控制有关。医疗卫生费用的控制也与费用的有效使用密切相关。向人们提供医疗服务的质量和成本的信息，将有助于改善医疗卫生费用的有效使用和减少浪费。 <br /> <br /><br />　　医疗卫生服务的安全和质量也与对医疗服务提供方的激励机制密切相关。如何使得医疗服务人员的利益激励与病人的利益相协调，医疗卫生体制改革中需要解决的难题。 <br /> <br /><br />　　总之，我国医改下一步面临的挑战是如何摆脱医疗卫生体制作为经济体制的简单附属物的现状，这既要考虑市场化经济体制的经济环境，同时也要考虑医疗卫生与其他服务和产品的不同特点，建立相对独立于经济体制之外的医疗卫生体制。从国际经验看，各国医疗卫生体制改革的发展趋势体现了一种原则，即将医疗卫生体制的两个基本方面区别对待在筹资结构上突出公平和政府的作用，而在医疗卫生机构的组织结构上强调竞争和市场的作用。公共性及社会性的筹资有助于实现医疗服务的社会公平，而竞争和市场化有助于提高服务效率。将这一原则与我国的具体国情相结合，探索出适合我国的医疗卫生新体制，仍然是一项长期而艰巨的任务。（中国医药报）</p>
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